NOORD LEASE B.V.

SCHADE AANGIFTE

Voor een snelle afhandeling is het belangrijk dat u alle rubrieken invult.
De leasemaatschappij behoudt zich ten allen tijde het recht voor om alsnog een volledig ingevuld en ondertekend schade aangifteformulier van u te vragen.

De met * aangemerkte velden zijn verplicht in te vullen.

Kenteken*:

Achternaam*:

Initialen:

Geslacht:

Man Vrouw

Adres:

Postcode*:

Gemeente:

Land:

Geboortedatum*:

- -

Tel.:

GSM nummer*:

Email*:

Ongevalsdatum*:

Plaats ongeval:

Beschadigde onderdelen (klik op overeenkomstige plaats op afbeelding):

Politie:

Nee Ja PV nummer:

Getuigen:

Nee Ja

Gewonden:

Nee Ja Bestuurder Inzittende Derde partij

Derde partij:

Nee Ja

Omstandigheden:

Scan aangifteformulier:

Extra informatie:

Door het indienen van dit schadeformulier geeft u NOORD LEASE B.V. het recht om deze gegevens te verwerken in haar proces rond schadeclaims, en de opgegeven gegevens door te geven aan de betrokken verzekeraars. De door u opgegeven gegevens worden louter gebruikt voor het genoemde proces, en worden niet doorgegeven aan derden voor marketing-doeleinden.